Про боль в спине

Коротко о взгляде современной науки и доказательной медицины на боль в спине. В основном речь пойдет о боли в нижней части спины, в пояснично-крестцовой области.

В настоящее время считается, что боль в пояснице – «это симптом, а не болезнь» [1], [2]. У большинства вскорости проходит сама собой [3]. Как грипп. У небольшого процента затягивается, становится хронической (когда длится более шести месяцев), сильно снижая качество жизни [4].

«Почти у всех людей с болью в пояснице невозможно определить конкретную ноцицептивную причину. Лишь небольшая часть людей имеет хорошо изученную патологическую причину, например, перелом позвонка, злокачественное новообразование или инфекцию», – пишут Jan Hartvigsen  и др., авторы обзора «What low back pain is and why we need to pay attention» [1].

Действительно серьезные причины боли в спине: радикулопатия (сдавливание спинномозговых корешков), инфекции, опухоли или болезни внутренних органов – редки, их вероятность не превышает нескольких процентов [5]. Их наличие или отсутствие определяет врач, изучая анамнез (в том числе ориентируясь на т. н. «красные флаги»), выполняя медицинский осмотр и в некоторых случаях, если это действительно необходимо, назначая МРТ или рентген. Среди «красных флагов» ситуации, когда боль не проходит ночью, в покое или длится более 4 – 6 недель; наличие в анамнезе рака или значительного непреднамеренного снижения веса; травма, прогрессирующий неврологический дефицит (например, паралич ног, возникшее недержание мочи или синдром конского хвоста), подозрение на инфекцию [6].

Если анамнез и симптомы не указывают на возможность таких серьезных заболеваний, визуализация, т.е. рентген, КТ или МРТ, как правило, не требуются. Во всяком случае, так указано в современных клинических рекомендациях, например Clinical Practice Guidelines (CPGs) [7] или в обновленных рекомендациях National Institute for Health and Care Excellence (NICE) по лечению болей в пояснице [8].

Почему такие предостережения? Дело в том, что существуют серьезные негативные последствия от ненужной визуализации [9], [10]. Клиницисты часто неверно интерпретируют ее результаты, что приводит к бесполезным предписаниям, ненужным последующим исследованиям или инвазивным вмешательствам, а именно к хирургии. Естественно, пациенты также неверно интерпретируют свои результаты, что приводит к катастрофизации, страху и избеганию движения и активности (кинезиофобия). А это ухудшает выздоровление.

Да, действительно, снимки могут показать разные патологические изменения типа грыжи или дегенерации межпозвоночных дисков, но, во-первых, во многих случаях они не являются причиной боли в спине (хотя некоторая корреляция может наблюдаться) и, во-вторых, визуализация, как правило, не влияет на протокол лечения и динамику состояния пациента.

Кроме того, даже если считать грыжу диска проблемой, существуют данные о том, что диски могут заживать самостоятельно в отсутствие вмешательства:

• «Секвестрации имеют наибольшую вероятность рентгенологически регрессировать в кратчайшие сроки (в среднем 9,27 месяца при серийной МРТ) по сравнению с остальными четырьмя подтипами МПГ» [11];

• «Вероятность спонтанной регрессии составила 96% для секвестраций диска, 70% для экструзии, 41% для фокальных выступов и 13% для выпуклостей диска» [12];

• «Наш метаанализ показал, что общая частота спонтанной резорбции после МПГ составила 66,66% (95% ДИ 55,12% – 78,21%)» [13].

«What low back pain is and why we need to pay attention» [1] так же отмечают, что в связи с сильной ограниченностью способности диагностировать точный патологический источник боли в спине, направленность работы с такими пациентами – не «вылечить» заболевание, а улучшить их функции и снизить боль. 

Интересно отметить, как меняется клинический подход к боли в пояснице. До сих пор многие врачи предпочитали органические, «видимые» диагнозы. Клиницисты также склонны доверять техническим диагностическим результатам (рентгена или МРТ) больше, чем собственным клиническим суждениям. Это отражает «биомедицинский» подход к проблеме. 

Биомедицинская модель исходит из предпосылки, что любая физическая жалоба (например, боль) обязательно отражает основную проблему в тканях («патологию»). И, как только эта патология тканей будет ликвидирована, то пациент обязательно будет излечен, и симптомы неизбежно исчезнут. Тело воспринимается как машина. В машине может быть поломка. Задача клинициста состоит в выполнении «ремонта», он должен «починить» пациента.

В настоящее время вместо биомедицинской модели становится популярной биопсихосоциальная модель (BPS). Она утверждает, что ощущения, в том числе и боль – следствие сложного взаимодействия между биологией (например, тканевыми процессами), психологией (мыслями и убеждениями) и социальными процессами (социальным и культурным влиянием). Попытка выделить какой-либо один компонент представляет собой неполный, редукционистский подход.
             
По словам исследователя и клинициста Лоримера Мозли, модель BPS добавляет несколько ключевых моментов к нашему подходу к изучению боли в пояснице:

1. Боль НЕ обеспечивает точной и надежной оценки состояния тканей.
2. Боль модулируется вышеупомянутыми компонентами (биологией, психологией и социологией).
3. Связь между болью и состоянием тканей становится менее предсказуемой, поскольку боль сохраняется в течение более длительных периодов времени.
4. Боль может коррелировать с восприятием опасности/угрозы [14].

Основной вывод, который позволяет сделать эта модель, – переживание боли сугубо индивидуально, оно зависит от множества факторов, а не от одного тканевого источника.

Применение биопсихосоциальной модели боли смещает акцент с поиска патологии, которая могла бы быть причиной боли, поиска «поломки машины» (кроме ситуаций, где существуют «красные флаги»), на более многосторонний подход к проведению консультаций, включающий в себя демонстрацию своей вовлеченности и активное слушание, образование пациента, предоставление ему правдивой и актуальной информации о ситуации с болью. Стало важным успокоить пациента, снизить катастрофизацию, разрушить мифы, связанные с болью в спине. Врач должен поощрять доступную физическую активность, избегать жестких ограничений, не пугать пациента конкретными движениями или упражнениями, называя их «плохими» или «вредными».

Осторожными нужно быть даже в использовании диагнозов, таких, как «остеохондроз», «стеноз позвоночника», «спондилолиз», «спондилолистез», «сколиоз», «грыжа межпозвоночного диска» или «артрит». Это может стать неоправданной стигматизацией, когда на пациента «наклеивается ярлык», пугающий его, создающий ощущение «со мной всё плохо», «мне теперь нельзя заниматься фитнесом», «нужно избегать движений» и другие неверные и даже вредные мнения.

Подобные рекомендации внутри медицинского сообщества, несомненно, полезны и нам, фитнес-тренерам. Оставаясь в границах наших компетенций, не пытаясь ставить диагноз или давать рекомендации по лечению, мы, тем не менее, не только можем, но и должны предоставлять нашим клиентам правдивую информацию о взглядах доказательной медицины на боль в спине, стараться разрушить мифы, неоправданно запугивающие клиентов. Если нет «красных флагов» и лечащий врач не заподозрил по-настоящему опасных для здоровья ситуаций (что, как было указано выше, случается крайне редко), наша задача – успокоить клиента, в том числе и в отношении страха перед движениями, упражнениями. Фитнес-тренеру не стоит увлекаться тестированием и «диагностикой», показывающим, что у клиента что-то «не так», «ненормально». Тренер должен, отталкиваясь от текущих возможностей клиента, работая «вокруг боли», плавно и постепенно наращивая нагрузку, продвигаясь осторожно и медленно, идя от простого к сложному, восстанавливать функциональность клиента в его повседневной жизни и получая от упражнений разнообразную пользу: общеоздоровительное воздействие, обезболивающий и противовоспалительные эффекты, улучшение эмоционального состояния, повышение качества жизни.
   
В заключение рекомендация из «ACSM’s Guidelines for Exercise Testing and Prescription» [15], со ссылкой на обзор «Quality of low back pain guidelines, improved» [16]: «На основе имеющихся данных нельзя рекомендовать ни один из видов упражнений в качестве наиболее подходящего для людей с болью в нижней части спины или способа, как регулировать переменные программы тренировок наилучшим образом. Предоставляя рекомендации, необходимо предельно осторожно следовать руководству для основной популяции, сочетая упражнения с отягощением, аэробные и упражнения на гибкость».